臻品牙醫診所**線上預約**

臻品牙醫診所提供了線上約診服務，請大眾患者可多利用線上約診功能，以節省您寶貴的時間。

．週一至週六

．上午 AM 10:30-12:30

．下午 PM 02:30-05:30

．晚上 PM 06:30-09:30

．地址:新北市蘆洲區長榮路65號

．客服專線:
(02)8285-9955

臻品牙醫，秉持著最高道德標準以及不斷追求最新的醫療技術，提供專業、溫馨的醫療體系，為每位前來求診的患者，做最妥善的醫療服務。

	初診複診
姓名*

	男女
聯絡電話*

E-MAIL

出生年月	年月日

希望預約之時間*	週一　週二　週三　週四　週五　週六

希望預約之診段*	早診【 10:30-12:30 】午診【 02:30-05:30 】晚診【 06:30-09:30 】

麻煩回答下列問題
1.對藥物過敏	否是
2.Ｂ型肝炎	否是
3.正在服用其他藥物	否是
4.吃檳榔習慣	否是
5.外傷或拔牙困難	否是
6.吸菸習慣	否是


牙齒的治療經驗中，曾否有下列經驗
是否對注射牙科麻藥有不良反應	否是

曾有下顎關節異常現象	咬合異常　不易張開關節附近疼痛　無

目前假牙有異常狀況	不好看　　　　假牙不合咬起來會疼痛　容易掉下無

曾有不好的診療經驗	技術太差　等候太久非常疼痛　態度差不衛生　　其他


此次看診希望醫師為解決什麼問題
牙痛　口臭　刷牙出血　美觀問題　　　全口治療　矯正　美白　　例行性洗牙檢查　缺牙　其它


其他特別注意事項or說明

臻品牙醫診所 / 地址:新北市蘆洲區長榮路65號 / 客服專線:(02)8285-9955